FIRST

c/o Van Ameyde Danmark

Lindevangs Alle 6

2000 Frederiksberg

Skadeanmeldelse – Husforsikring

Vælg skadetype:

Brand	Kortslutning	Lynnedslag	Stormskade
Vandskade	Tyveri	Rørskade	Svamp/insekt
Glasskade	Sanitetsskade	Andet

Kundeoplysninger	Fornavn	Efternavn	Police nr.
Mobil nr.	e-mail adresse
Forsikringssted	Postnr.	By
Bank informationer
Reg.nr./konto nr.:

Beskrivelse af skaden	Hvornår skete skade?	Dato: Tidspunkt:
Hvem kan besigtigelse af skaden aftales med?
Kontaktpersons telefon nr.
Er der tegnet ejerskifteforsikring	Ja Nej
Hvis ja, selskab og police nr.:
Beskriv omstændighederne ved skaden så udførligt som muligt, så hændelsesforløbet klart fremgår

Politi rapport	Er der optaget politi rapport?	Hvis ja, hvilken station og evt. journal nr.?
Hvem anmeldte skade til politiet?

Eventuel skadevolder	Navn	Telefon nr.
Adresse	Postnr. / by

Eventuel anden forsikring	Er forsikring tegnet mod samme skade i andet selskab?	Ja Nej
Hvis ja, hvilket selskab og policenr.
Udfyldes kun ved skade på	Er belægning limet på beton, brædder eller lignende?	Ja Nej
Gulvbelægning	Er belægning sømmet på gulvbrædder, parketgulv eller lignende?	Ja Nej
Er belægning lagt løst ovenpå gulvbrædder, parketgulv eller lignende?	Ja Nej

Udfyldes kun ved glas og	Vælg glassets art:
Sanitetsskade	Alm. Termo	3-lags termo	Termo med råglas	Alm. glas	Keramisk kogeplade
Andet:
Var sanitet farvet	Ja Nej	Hvis ja, hvilken farve
Mærke/type fabrikat:

Udfyldes kun ved storm	Hvor på bygningen er skaden sket?
Hvilke bygningsdele er beskadiget?
Er der konstateret indtrængning af nedbør samtidig med tagskade?	Ja Nej
Hvis Ja, skadens omfang:
Ved skade på antenne, skal alder på antennen oplyses:

Udfyldes kun ved rørskade	Er der tale om synligt eller skjult rør?	Synligt Skjult
Er røret sprængt eller tæret?	Sprængt Tæret
Hvor mange meter rør skal udskiftes?	meter
Overslag på reparation:	Kr. inkl.moms

Bemærkninger i øvrigt

Underskrift	Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, ar erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at FIRST kan søge oplysninger hos de forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min tilstand, samt at FIRST kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til FIRST.
Den	/	20
Forsikringstagerens underskrift